Пожалуйста, перечислите проблемы со здоровьем, которые у Вас есть в настоящий момент и которые ухудшают качество Вашей жизни:

Укажите лекарственные препараты, которые Вы принимаете сейчас или принимали в течение последних 2-х недель:

Перечислите операции, которые Вам выполнялись и когда:

Травмы (были ли у Вас травмы головы, обширные раны, ожоги):

Теряли сознание после травм?

Переливалась ли Вам донорская кровь или препараты крови?

Другие инфекционные заболевания (туберкулёз, корь, скарлатина, дифтерия и т.д.):

Контакт с инфекционными больными за последние 6 мес.(где?)

Знаете ли Вы о каких-либо наследственных или генетических заболеваниях в Вашей семье (бабушка, дедушка, родители, родные братья и сёстры), в т.ч. о миастении, подагре, порфирии, эпилепсии, ТЭЛА

Непереносимость пищевых продуктов (мясо курицы, яичный белок):

Есть ли у вас аллергия? (антибиотики, местные анестетики, другие лекарственные препараты, косметика, лейкопластырь, пыльцу растений, пищевые продукты, укусы насекомых, прочий (или неизвестный) аллерген)

Есть ли у вас аллергия на йод?

Наблюдались ли тяжелые формы аллергических реакций (отек Квинке, анафилактический шок)?

Наблюдаете ли периодически багровые или красные участки на коже, сыпь?

Болезни сердца (гипертоническая болезнь, стенокардия, инфаркт миокарда, проч.):

Болезни кровеносных сосудов (варикозное расширение вен нижних конечностей, проч.):

Сахарный диабет (или периодическое повышение глюкозы крови)

Болезни крови (анемия, нарушения свёртываемости):

Болезни лёгких (пневмонии, бронхиты, бронх астма, плеврит, проч.):

Болезни нервной системы (нарушение мозгового кровообращения, эпилепсия, менингит, проч.):

Болезни опорно-двигательного аппарата:

Гепатиты, ВИЧ-инфекция, сифилис:

Болезни органов пищеварения:

Болезни почек, мочевыделит. системы (пиелонефрит, цистит, проч.):

Эндокринные заболевания:

Стоматологические проблемы (кариес, шаткие зубы, съёмные конструкции):

Было ли лечение зубов за последние 2 недели или планируется в следующие 2 недели?:

Аутоимунные заболевания:

Онкологические заболевания:

Проходили ли лучевую терапию, химиотерапию за последний год?

Другие заболевания:

Заболевания кожи:

Заболевания ЛОР органов:

Периодичность проявления герпетической инфекции и ее локализация?

Были ли у Вас проблемы с общей анестезией?

Соблюдаете ли Вы диету?

Занятия спортом и физкультурой?

Вы курите?

Употребление алкоголя:

Употребление наркотиков:

Приём психотропных и нейролептических препаратов:

Наблюдаетесь ли Вы у психиатра?